Lühendatud tõlge tekstist “ULTRASOUND? UNSOUND”
Autorid: Beverly A. Lawrence Beech ja Jean Robinson
AIMS – Association for Improvements in the Maternity Services, 1994
SISSEJUHATUS
Käesolev on AIMS ajakirja ultraheliteemalise numbri (AIMS Journal vol. 5. No1 Spring 1993) raamatuna avaldatud väljaanne. Siia on lisatud ka hilisemad selleteemalised artiklid ja WHO kiri 1993. aasta detsembris.
AIMS on viimase kaheteistkümne aasta jooksul kirjutanud [Suurbritannia] Tervishoiuministeeriumile sünnieelsetest ultraheliuuringutest ja ühingu süvenevast murest selle pärast.
On tulnud aeg ümber hinnata sellest tulenev kasu ja riskid, sest:
1. Ultraheliskaneering, mis algselt oli mõeldud potentsiaalsete probleemidega naistele, tehakse nüüd rutiinse järelvalve osana peaaegu igale rasedale naisele.
2. Kaasatud on tohutud ressursid, kuid pole kindlaid tõendeid selle kasulikkusest.
3. Ultraheliuuringute arv lapse kohta on kasvanud – teatatakse üheksast uuringust ja rohkemgi.
4. Masinad on muutunud võimsamaks ja pole adekvaatset infot ega kontrolli väljundi tasemete üle.
5. Paljud uuringud on teostatud selliste töötajate poolt, kellel pole piisavat väljaõpetning kes ei mõista potentsiaalseid riske ega oska neid vähendada.
6. Ultraheliuuringut kasutatakse väga varases rasedusjärgus, kui moodustuvad põhilised organid.
7. Vaginaalse ultraheli tehnika kasutamisel jõutakse beebile lähemale, läbides vähemkaitsvaid kudesid.
8. Üha rohkem kasutatakse Doppleri ultrahelitehnikat (mis võib olla riskantsem) emaka ja beebi verevoolu uurimiseks.
9. Mõnedes kliinikutes ja uurimisasutustes jälgitakse naisi ja lapsi ultraheliga väga pika aja jooksul – tund aega ja kauemgi.
Mõnes olukorras hindamatu väärtusega meditsiinilised tehnikad jõuavad kõigi jaoks rutiinsesse kasutusse ilma, et oleks põhjalikult uuritud nende kasutegurit ja tagajärgi. See kehtib kogu meditsiini kohta, kuid viimase 25 aasta jooksul on see suund eriti valdav sünnitusabis.
AIMS on osutanud ka sellele, et paljud rahastamist leidnud uuringud ei ole olnud sugugi olulisemate seast, kuid tarbijatel ei ole võimalust kaasa rääkida selles osas, kuidas nende raha kasutatakse. (Kas keegi on näiteks uurinud, kuidas mõjutab sünnituse käiku tuhudes naise viimine ühest ruumist teise? Ükski farmer ei teeks midagi sellist oma loomadega.)
Me pole kunagi soovinud sünnieelseid ultraheliuuringuid keelustada või ülemäära piirata.
Me soovime näha vaid põhjalikke uuringuid, et hinnata selle efektiivsust ja võimalikke riske.
Alice Stewart’i, kes avastas sünnieelsete röntgenuuringute riskid, rünnati teiste arstidepoolt, kes järeldasid, et ta püüab ära võtta hädavajalikku diagnostikavahendit. Stewart vastas, et loomulikult see nii ei ole, kuid rõhutas, et enamus röntgenuuringutest tehti rasedatele rutiinselt, ilma otsese näidustuseta.
Nelikümmend aastat pärast ultraheli kasutuselevõtmist sünnitusabis kirjutas selle eestvedaja professor Ian Donald: “Ehk on nüüd jõudnud kätte aeg seisatada, vaadelda ja tundahuvi selle vastu, kuhu me teel oleme … meeles pidades, et sonar ei tohiks kunagi kaotada oma kaasaaitavat rolli meditsiinikunstis ja patsiendi ülimat tähtsust. Sellest seisukohast on sonar vaid tarbeese, hoolimata selle paljudest kasutusvõimalustest. Kontrolli alt väljununa võib sellest saada kinnismõte – saba, mis liputab koera… Sonar on nüüd juba nagu uus meditsiiniline religioon, mitte lihtsalt asi. Vahend, mida kasutatakse tema enese pärast, pole parem kui saag väikese poisi käes, kes nüüd otsib majast saagimiseks sobivaid mööblitükke. Kogu aeg peaks olema ülevaade võimalikust kahjust.” (Donald I. 1980)
„Juhuslikule vaatlejale võib andeks anda, kui ta imestab, miks professionaalne meditsiin on nüüd haaratud rasedate patsientide ’hulgimüügi-uuringutesse’:
1) masinatega, mis väljastavad tohutult erineva tugevusega energiaid, mille kahjutus pole tõestatud;
2) eesmärgiga saada informatsiooni, mille kliiniline väärtus pole tõestatud;
3) ja mis teostatakse operaatorite poolt, kelle kompetentsus nende uuringute läbiviimiseks pole kindel.”
KELLELE RISKANTNE JA KELLELE KASULIK?
Eksperdid, kes kirjutavad erinevate uuringute riskidest ja kasulikkusest, eeldavad sageli, et nende hinnangud on sarnased meie omadega. Teenuseid kavandatakse lähtuvalt nende väärtustest, mis võivad aga meist paljude arvates teistsugused olla. Kohandused tehakse hiljem – pärast kaebuste tekkimist.
Isegi kui sünnieelsete ultraheliuuringute „kasud” üldiselt kaaluvad üles selle „riskid”, ei tähenda see veel, et see suhe on iga konkreetse naise kasuks. Mõnede perede jaoks on osad riskid vastuvõtmatud ja mõned kasutegurid tähtsusetud.
Pole kahtlust, et sünnitusabispetsialistid on vaimustuses ultraheliuuringutest. Esimest korda saavad nad tõepoolest „näha” last, kui siiamaani sõltusid nad rohkem füüsilisest läbivaatusest ja emade poolt antud teabest. Meedikute arusaadav entusiasm ja uuringute tululikkuse ootused on kandunud üle ka naistele, meediale ja tervisekaitseautoriteetidele. Enamus inimesi ei teadvusta aga seda, et suurem osa edusammudest on seotud probleemidega, mida meditsiin ei suuda siiani edukalt ravida (nagu näiteks emakasisene kasvupeetus). Isegi nende puhul, keda ravitakse, pole kaalukaid tõendeid, et sünnieelne ravi oleks edukam kui hilisem.
Rohkem informatsiooni ei vii alati paremale lõpptulemusele. Taani uuringus (Larsen, 1992) jälgiti ultraheli abil 1000 kõrgema riskiga naist nende 29. rasedusnädalal ja sealt alates igal kolmandal nädalal kuni sünnituseni, et hinnata loote kaalu. Tulemusi öeldi vaid pooltele naistest. Paremaid tulemusi regulaarsete ultraheliuuringute tulemusel ei saavutatud, näidisrühmas esines rohkem surnult-sünde (7/4) ja selle rühma emad veetsid rohkem aega haiglas.
[Paljudes aruannetes hinnatakse ultraheliuuringute peamise majandusliku kasutegurina ebanormaalsete beebide väljaselekteerimist ja varast aborti. Pole kahtlust, et tänapäeval tuleb teha raskeid majanduslikke otsuseid ja ka sünnitusabis tuleb kalkuleerida varustusele ja personalile kuluvat raha ning võrrelda seda paremate tulemustega – rohkem elusaid ja terveid beebisid.
Tuleb aga austada lapsevanemate vaba tahet. Geenihaiguse riskiga last ootavad vanemad on hinnanud uuringute tulemusi teisest vaatenurgast ja leidnud, et varane teadasaamine annab neile võimaluse emotsionaalselt ja majanduslikult valmistuda oma probleemse lapse võimalikult paremaks hooldamiseks. Looteuuringute majanduslikes põhjendustes seevastu kalkuleeritakse uuringute ja abordi hinda ning võrreldakse seda kuludega, mida maksumaksjate ühiskond kannaks puudega lapse üleskasvatamisel.
Sünnitusabispetsialistide poolne nõustamine seisneb enamasti selles, et naisi julgustatakse läbima uuringuid ja kõrvalekallete ilmnemisel kohe aborti tegema. Professionaalset nõustamist, mille läbi naine saaks tuge ja informatsiooni teadliku valiku tegemiseks, saab läbi viia vaid vastavalt koolitatud spetsialist ja see ei ole odav.
Normist kõrvalekallete varast avastamist nähakse ühemõtteliselt kasulikuna, kuid kuni väärarengute hulk ise ei vähene, ei ole ka vähem peretragöödiaid. Paljude jaoks tundub abort siiski väiksema tragöödiana kui sünnitada surnud või surev laps või kasvatada last, kelle elu on täis kannatusi ja ei saa kunagi olema täisväärtuslik.
Ka katkestatud raseduse järel võib eeldada, et ema leinab ja kannatab. Me ei tea aga, kas varasem kaotus on ikka kõigi perede jaoks kergem. Väljakantud ja sünnitatud last on kergem teadvustada ja see pakub vanematele võimaluse lapse eest hoolitseda, enne kui ta sureb.
Mõlema variandi kaalumine ja sobivama kasuks otsustamine vajab väga kogenud nõustamist.
Näide ajakirjast The Practicioner (Watkins, 1989). Kolmandat last ootav ema sai teada lapse aju raskest arenguhäirest. Sellised lapsed surevad kohe peale sündi või isegi juba emaüsas. Vanemad soovisid last kogu hingest toetada ja armastada ning nende otsust toetati.
Vanematele kirjeldati, milline laps võiks välja näha, et nad teaksid, mida oodata. Ka pere suuremad lapsed osalesid arutelus, aitasid valida beebile nime ja rõivaid. Sünnitus toimus haiglas ämmaemandate hoole all ja laps sündis surnult.
Konsulteeriv geneetik kommenteeris, et tallegi oli väga õpetlik mõista, et see ema oli siiski rahul oma raseduse ja sünnitusega ning emotsionaalselt märksa tervem, kui enamus sellise tragöödia läbielanud naisi.
Informatsiooni tõlgendamise teiseks näiteks on loote soo määramise teema. Ultraheli eelsel ajal ei teadnud naised oma lapse sugu enne, kui ta oli sündinud ja isegi siis teatati see neile sageli ämmaemanda või arsti poolt, selle asemel, et emal olnuks võimalus ise näha.
Ultraheli võimalused tunduvad paljudele naistele suure eelisena, kuigi paljud ei tahagi enne sündi lapse sugu teada ja väga paljud pahandavad, kui neile öeldakse: me teame küll, mis soost teie laps on, aga me ei ütle teile. Jällegi on tehnoloogiat kasutatud professionaalide mõjujõu suurendamiseks, aga mitte naiste heaks.
Ultraheliuuringute kasulikkust ja riske ei saa üldistada. Erinevates tingimustes on tulemused erinevad – tegemist on ju erinevate ultraheliliikidega, erinevate masinatega, erinevate kliinikutega, erinevate operaatoritega ja erinevas järgus ning erinevas seisus rasedustega.
Naisi peaks informeerima erinevate ultraheliuuringute eesmärkidest, et nad saaksid kaaluda, kui vajalik see neile on. Näiteks võib naine loobuda varases raseduses uuringust eeldatava sünnitusaja määramiseks, kui ta seda ei soovi ja niigi oma kuupäevades kindel on. Kuid ta võib soovida uuringut, et leida võimalikke väärarenguid – sellisel juhul on uuring tulemuslikum mõned nädalad hiljem. Hiljem võib naine loobuda uuringust, mille käigus võidaks avastada tõsisemaid väärarenguid, kui on juba niigi liiga hilja raseduse katkestamiseks ja samuti kontrollida loote arengut võimaliku kasvupeetuse tuvastamiseks, kui miski muu sellele probleemile ei viita. Viimase uuringu ärajätmisest võib tuleneda sedavõrd kahju, kuivõrd võib jääda märkamata väike osa beebisid, kelle olukorda saaks parandada üsasisese ravi või kohe peale sündi tehtud lõikusega või siis kellele oleks kasulikum keisrilõikega sünnitus.
Praegu ei anna keegi naisele selliseid valikuid.
Sünnituse esilekutsumine
Peale väärarengute avastamise on ultraheliuuringutel ka teisi põhjuseid. Ühena teiste seas on uuritud võimalust vähendada sünnituste indutseerimist.
Ühe võimaliku kasuna on välja toodud võimalus ultraheliuuringute abil määrata täpsemalt sünnituse eeldatav kuupäev ja vältida asjatut indutseerimist ülekantud raseduse hirmus.
Samuti saaks selle abil vähendada sünnitusabi-spetsialistide sattumist piinlikku olukorda paljude liiga vara sündivate laste tõttu.
Mõnel juhul väga oluline sünnituse esilekutsumine on saanud tihti rutiinseks halbade tagajärgedega protseduuriks. Selle vähendamiseks on saanud rutiinseks algselt mõnede naiste jaoks mõeldud uus kulukas uuring ultraheli abil.
Sünnituste indutseerimine
Ultraheliga uuritud kontrollrühm
London, 1982 19,0 % 19,6 %
Alesund (Taani), 1984 1,9 % 7,8 %
Trondhelm (Norra), 1984 6,5 % 7,9 %
Glasgow, 1984 31,0 % 29,0 %
Thacker, 1985
Eeltoodud andmetes võib näha, et peale Alesundi, kus indutseerimise tase oli niigi madal, ei andnud ultraheliuuringud erilist tulemust. Märkimist väärib aga andmete suur erinemine erinevates keskustes. Võib järeldada, et indutseerimise tase sõltub rohkem sünnitusabitavadest kindlas kliinikus, kui millestki muust.
KES KASUTAB ULTRAHELI?
Radioloogid kasutavad enese kaitsmiseks kiirguse eest tinapõllesid ja seisavad väljaspool kiirgustsooni. Kas ka ultraheliaparatuuriga töötavad inimesed võiksid olla ohustatud?
Ultraheli kasutatakse ka füsioteraapias mitmesuguste seisundite raviks. Helsinkis läbi viidud uurimuses (Taskiainen, 1990) leiti, et rasedal füsioterapeudil, kes töötab ultraheliaparatuuriga vähemalt 20 tundi nädalas, on märkimisväärselt suurem oht raseduse katkemiseks. Iseenesliku katkemise oht pärast kümnendat rasedusnädalat suureneb märgatavalt, kui sügavsoojendavaid protseduure viiakse läbi rohkem kui 5 tundi nädalas ja ultraheli rohkem kui 10 tundi nädalas.
Autorid järeldasid: “…avastus, et tugev eksponeerimine ultrahelile suurendab hilises järgus raseduse katkemise ohtu, tõstatab küsimuse raseduse ajal tavaliselt kasutatava ultrahelidiagnostika võimalikest ohtudest.”
AIMS TÕSTATAB MÕNED KÜSIMUSED
Esimese murettegeva tõendina nägime dr Dorothy Liebeskind’i (USA Albert Einsteini Kolledži radioloogia aseprofessor) materjale pulseeriva ultraheli diagnostikas kasutatavate tasemete mõjust loomarakkude kasvamisele ja selle mõju kestmisest läbi mitmete põlvkondade
(Radiology, 1979). Selle järel on avaldatud veel mitmeid samateemalisi materjale. Briti ajakirjas Cancer, 1982 kirjutab autor: “Ainsa diagnostilise ultrahelidoosi saanud rakud jätkavad ebanormaalset käitumist veel kümme põlvkonda hiljem. Bakterirakkude (germ cells) mõjutamisel ei pruugi tulemused ilmneda enne kui alles järgmises põlvkonnas.”
Liebeskind’i tööd jäetakse sageli kõrvale, kuna mitmetes teistes uurimiskeskustes pole õnnestunud tema tulemusi korrata. Neljal uurijal on see siiski korda läinud. Kaks ei jõudnud samadele tulemustele, kuna ei kasutanud pulseerivat ultraheli. (Bases R.,1990)
AIMS kirjutas 1981. aastal tollasele tervishoiuministrile dr Gerard Vaughan’ile oma murest kontrollimatu ultraheli kasutamise kohta. Vastati, et seda ei võeta uurimise alla, kuna pole alust arvata, et ultraheli mõjuks anomaaliaid tekitavalt ning võimalikke anomaaliate põhjuseid on väga raske eristada näiteks keskkonnatingimuste poolt põhjustatutest. Samuti ei peetud kohtumõistmist laialtlevinud tehnika üle enam eetiliselt võimalikuks. AIMS kommenteeris, et samas peeti „eetiliselt võimalikuks” allutada Suurbritannias peaaegu iga sündimata laps protseduurile, mille ohutus polnud siis ega ole ka nüüd, peaaegu 20 aastat hiljem kindlaks tehtud.
USAs on oldud kahtlustavamad. Sealne Tervishoiu ja Inimressursside Osakond vahendas
„Ülevaate ultrahelist” (Harold Stewart ja Melvyn Stratmeyer, 1982). See ulatuslik ja võrdlev ülevaade oli kõike muud kui rahustav. Küsimus väiksematest või pikatoimelistest mõjudest jäi vastamata. Loomkatsed viitasid võimalikele kahjustustele immuunsüsteemis, samuti neuroloogilistele ja käitumishäiretele. Autorite kokkuvõte: „…akuutsete kõrvalmõjude võimalust pole süstemaatiliselt uuritud ja hiljem ilmnevate mõjude võimalust on niisama hästi kui ignoreeritud.”
Ülevaade AIMSi tegevusest valitsuse ja avalikkuse mõjutamisel ultraheliuuringute mõju uurimiseks ja rutiinsete uuringute vältimiseks.
DÜSLEKSIA – VÕIMALIK KÕRVALTOIME
Kui dr Doreen Liebeskind’ilt küsiti, milliseid probleeme tuleks otsida inimeste uurimisel,siis vastas ta: „Väiksemaid. Ma otsiksin võimalikke käitumishäireid – muutusi refleksides, intelligentsis, keskendumisvõimes.” (Bolsen B.) Pediaatriaprofessor Arthur Bloom pakkus, kas ei peaks kontrollima seost düsleksiaga.
Esimesed andmed võimalikest kahjustustest inimestel ilmnesid 1984 aastal, kui avaldati jätku-uurimus 7-12 aastaste laste kohta, kes olid sündinud kolmes erinevas kliinikus Floridas ja Denveris ning keda oli üsasiseselt ultraheliga uuritud. (Stark jt, 1984). Ultraheli mittesaanud kontrollgrupiga võrreldes oli neil suurem tõenäosus düsleksiaks ja suurem tõenäosus vajada lapseeas haiglaravi, kuid muid erinevusi ei täheldatud. See uurimus ei tõestanud muidugi, et düsleksia oli tingitud ultrahelist, korrektseks tulemuseks puudusid täpsed andmed ultraheli kasutamise sageduse, põhjuste ja raseduse kulgemise kohta. Uurida sai ka ainult elusalt sündinud ja vähemalt seitsmeaastaseks elanud lapsi. Düsleksia sagenemine kolmes erinevas haiglas sündinud laste seas suurendab siiski sellise kõrvaltoime tõenäosust.
Rahustavamad andmed avaldas The Lancet (Salvensen et al, 1992). Norra arstid uurisid enam kui 2000 last vanuses 8-9 aastat, kelle emad olid juhuslikult valitud rutiinseks ultraheliuuringuks 16-22 rasedusnädalal, samas kui enamust kontrollgrupist polnud ultraheliga uuritud.
Laste kirjutamis- ja lugemisoskuses ei leitud vähenemist ega leitud ka teisi probleeme.
Need andmed rahustavad, kuid ei kinnita, et ultraheli ei võiks neid probleeme põhjustada.
Autorid rõhutasid, et uurimuses kasutatud ultraheli oli märgatavalt madalama intensiivsusega kui enamusel tänapäeva diagnostikas kasutatavast aparatuurist. Teiseks, kuigi enamasti tehakse lapsele kaks sünnieelset ultraheliuuringut, ei ole neid numbreid siiski avaldatud ja tänapäeval tehakse paljudele rasedatele naistele neli uuringut või isegi rohkem – kaheksa või üheksa. Kolmandaks rõhutavad autorid, et nimetatud uuringus kasutati kestvat ultraheli, mis on tõenäoliselt ohutum, kui kõrgema intensiivsusega pulseeriv Doppleri ultraheli.